Lėtinis tonzilitas

Plėtodamas lėtinį tonzilitą, svarbus vaidmuo tenka beta ir hemoliziniams streptokokų A ir B grupėms, taip pat kitiems mikroorganizmams, pavyzdžiui, ekologiškam streptokokui. Dažnai randama stafilokokinė flora. Lėtinis tonzilitas taip pat sukelia gripo ir parainfluentinių virusų (virusinės kvėpavimo takų ligos) ir kelių kitų mikroorganizmų, taip pat chlamidijų, membranų ir intraceliulinių parazitų.

Ligos priežastys ir eiga

Virusai sugeba atstatyti ląstelių metabolizmą (metabolizmą) ir sintezuoja specifinius baltymų komponentus, fermentus (fermentus) ir nukleino rūgštis. Po tam tikro laiko po lėtinio tonzilito paūmėjimo, sunaikinama tam tikra kliūtis ir yra atvira bakterijų floros įsiskverbimui į tonzilio storį. Tada susilpnėja antimikrobinė apsauga ir mikrobų įtakoje atsiranda naujas palatalinis tonzilės uždegimas.

Uždegimo į tonzilius procesas tampa lėtinis dėl gerklės skausmo, netgi vieno. Per gerklės skausmą, floros virulentiškumą (kenksmingumą), kuris prisitvirtina (maitina negyvas organines medžiagas) ant tonzilių ir įsiskverbia į amygdalos audinio parenchimą (vidinį audinį), kuris veda į infekcinį-uždegiminį procesą. Tada stebimas specifinių ir nespecifinių kūno natūralaus atsparumo veiksnių slopinimas, padidėjęs kraujagyslių sienelių pralaidumas, sutrikusi vietinė kraujotaka, vietinis tonzilių imunosupresija.

Ilgalaikė infekcinio agento ir makroorganizmo (žmogaus kūno) sąveika tonziliuose susidaro lėtinis uždegiminis dėmesys. Ilgalaikis patogeninės floros tonzilių poveikis, kartu su bendru organizmo reaktyvumo sumažėjimu, sukelia specifines ir nespecifines imuniteto reakcijas.

Antigeno-antikūno imuniniai kompleksai, turintys chemotoksinį aktyvumą, didina makrofagų proteolitinį (baltymų skilimo) gebėjimą. Tai lemia tonzilių audinių lizę (sunaikinimą), savo baltymų denatūraciją (pašalinimą). Kai jie absorbuojami į kraują, jie prisideda prie autoantikūnų, kurie, savo ruožtu, gali būti pritvirtinti prie ląstelių ir juos sugadinti.

Lėtiniu tonzilitu pasireiškia vėluojantis jautrinimo tipas (padidėjęs audinių ir ląstelių jautrumas) mikrobų antigenams, kurie dažnai augina (auga ir vystosi) tonzilių spragose. Bendrasis nespecifinio pobūdžio jautrinimas gali padaryti sunkesnę lėtinio tonzilito eigą.

Taip pat patologiniame procese dalyvauja tonzilių nervų aparatas. Dėl nervinių elementų pokyčių iškraipoma tonzilių receptorių funkcija, sutrikdomi neuro refleksiniai ryšiai su atskirais vidaus organais.

Pacientai dažnai skundžiasi mieguistumu, sumažėjusiu darbo pajėgumu ir nuovargiu, žemos kokybės (37–38 laipsnių) kūno temperatūra.

Vietiniai ilgaamžių uždegimų pasireiškimai tonzilėse yra lėtinio tonzilito vystymosi požymiai. Dažniausi lėtinio tonzilito simptomai yra tokie:

  • Gizos ženklas - hiperemija (gausybė) palatino arkos kraštai;
  • Preobrazhensky ženklas - priekinės ir užpakalinės arkos kraštai, atsiradę dėl hiperplazijos ir infiltracijos, turi panašų į ritininį tirštėjimą;
  • Zack ženklas - viršutinės užpakalinės ir priekinės arkos dalys yra patinusios.

Dažnai yra tonzilių su arkomis ir trikampio formos sąnarys.

Kalbant apie diagnozę, tonzilių dydis nesvarbu. Per epitelio sluoksnį, apimantį tonzilę, gali atsirasti apvali gelsvos spalvos forma. Juose yra skaidančių baltųjų kraujo kūnelių, limfocitų ir nekrozinio audinio.

Viena iš pagrindinių lėtinio tonzilito požymių gali būti tonzilių pūlingo turinio, kuris kartais turi nemalonų kvapą, spragose buvimas. Regioniniai limfmazgiai dažnai padidėja ir skausmingi.

Lėtiniu tonzilitu, morfologinius pokyčius galima rasti įvairiuose tonzilių komponentuose. Apskritai jie atitinka šios ligos raidos etapus. Pradiniam proceso etapui, kai pasireiškia lėtinis tonzilitas, turintis lakūninį ar lakoninį-parenchiminį pavidalą, būdingas kvėpavimo procesas (skalinis eksfoliacija) arba lūžių epitelio keratinizacija, taip pat žala artimai esančioms parenchimos dalims.

Aktyvus ląstelių struktūros pokytis (pakitimas), uždegiminių infiltratų susidarymas parenchimoje rodo kito ligos etapo pradžią - lėtinį parenchiminį tonzilitą.

Paskutiniame etape, kai lėtinis tonzilitas turi parenchiminę sklerotinę formą, būdingas sustiprintas jungiamojo audinio augimas.

Klinikinis vaizdas

Dažniausiai pacientai skundžiasi dėl dažnai pasikartojančių gerklės skausmų, taip pat nemalonaus burnos kvapo, sausos gerklės, gerklės svetimkūnio pojūčio, kurį sukelia rijimas. Patikimi šios ligos simptomai laikomi: tonzilių atsipalaidavimu ir sukietėjimu, kazeiniais-pūlingais kamščiais, hiperemija, skystųjų kulkšnių, susidarančių tonzilių spragose, cicatricial sukibimu tarp arkos ir tonzilėmis, padidėjimu submandibuliniais limfmazgiais. Jei yra du ar daugiau požymių, ENT gydytojas turi teisę atlikti diagnozę - lėtinį tonzilitą.

Pagal B. S. Preobrazhensky klasifikaciją, lėtinis nespecifinis tonzilitas yra suskirstytas į kompensuotą, subkompensuotą ir dekompensuotą formą. Kai kompensuojama, atsiranda vietinių lėtinių uždegimų požymių, tačiau bendroji reakcija nepasitaiko. Subkompensuota forma yra tarp kompensuojamos ir dekompensuotos valstybės, o jos klinika yra gana suprantama. Dekompensuotoje formoje dažnai pasikartojantis tonzilitas, paratonsillitas, paratonsiliariniai abscesai, įvairios patologinės reakcijos ir žmogaus kūno organų ir sistemų ligos, ty širdis, inkstai ir sąnariai, susilieja su vietos apraiškomis.

Pastaraisiais metais buvo įprasta naudoti naujesnę klasifikaciją, kurią pasiūlė V.T. Palchun ir A.I. Kryukovas. Jie nustatė tris lėtinio tonzilito formas: paprastą, toksišką alergiją 1 (TAF-1) ir toksišką alergiją 2 (TAF-2). Paprasta forma pasirodo tik vietiniai lėtinio tonzilito požymiai.

TAF-1 diagnozuojant paprastos formos požymius, taip pat menką karščiavimą ir tokius intoksikacijos požymius, kaip silpnumą, nuovargį, negalavimą, sąnarių skausmą, kurie atsiranda periodiškai.

TAF-2 pasižymi tomis pačiomis apraiškomis kaip TAF-1, tik toksiškos alerginės reakcijos, kurios yra ryškesnės dėl kitos ligos. Tarp ENT ligų, kurios apsunkina lėtinį tonzilitą, gali būti: parafaringitas, peritonsiliarinis pūlinys, tonzilinis sepsis ūminio ar lėtinio pavidalo. Lėtinėmis tonzilitais iš įprastinių ligų sukelia konjuguotų organų ligas: inkstų ligą (glomerulonefritą), širdį (miokarditą), sąnarius (artritą), taip pat kai kurias kitas sistemas ir organus, kurie yra infekciniai-alergiški.

Diagnostika

Lėtinio tonzilito diagnozė nesukelia jokių ypatingų sunkumų. Bet jei kyla tam tikrų abejonių, būtina išnagrinėti tonzilių spragų, tonzilių mikrofloros, kraujo serumo imunologinių parametrų ir hemogramos turinį (scheminis kraujo sudėties įrašymas).

Gydymas

Pasirenkant lėtinio tonzilito gydymo metodą, būtina atsižvelgti į klinikinę ligos formą ir dekompensacijos tipą, anksčiau organizavus burnos ertmę.

Konservatyvus gydymas skiriamas kompensacinei (paprastai) formai ir dekompensuotam (TAF-1 ir TAF-2) su pasikartojančia krūtinės angina, taip pat tais atvejais, kai chirurgija turi absoliučias ir santykines kontraindikacijas.

Lėtiniam tonilitui gydyti skiriami vaistai, didinantys natūralų organizmo atsparumą: audinių terapija, gammaglobulinas, geležies preparatai, plazmos infuzija, vitaminai ir kt. Naudojant desensibilizuojančius agentus sumažėja jautrumas alergenui. Imunostimuliaciniai vaistai (Imudon) naudojami imuninei sistemai ištaisyti, o tonzilių švitinimui terapiniu helio-neono lazeriu. Būtinai nurodykite lėšas, turinčias tonzilių ir regioninių limfmazgių sanitarinį poveikį. Tarp jų yra antiseptikai ir antibiotikai, kurie gali būti naudojami plovimui (Miramistin, Dioxidin).

Fizinė terapija yra labai veiksminga: UV spinduliuotė (UVR), vibroakustinės terapijos sesijos, ultragarsinis tonzilių drėkinimas ir užpakalinė ryklės siena su antiseptiniais tirpalais.

Pacientams, sergantiems lėtiniu tonzilitu, turėtų būti (reorganizavimas) tonzilių trūkumas. Iki šiol efektyviausias būdas yra nuplauti tonzilių spragas su TONZILOR priedu. Procedūrų skaičius priklauso nuo uždegiminio proceso sunkumo, tačiau paprastai atliekama ne mažiau kaip 5 ir ne daugiau kaip 10 gydymo sesijų. Patartina plauti kiekvieną dieną arba kas antrą dieną. Tai padidina gydymo efektyvumą, nes gydymo metu reikiamas slėgis kasdien sukuriamas palatinų tonzilių storyje ir kiekvieną kartą naujai plaunant, išplaunama nauja, giliai sėklinė masė ir patologinė gleivė.

Skalbimas TONZILOR prietaisu nėra veiksmingas kaip lėtinio tonzilito monoterapija, bet kartu su lazerine terapija, ultravioletine spinduliuote, vibracinėmis akustinėmis ekspozicijomis ir ultragarsiniu gydymu. Tai užtikrina aukščiausius gydymo rezultatus ir stabilią klinikinę remisiją nuo 6 iki 12 mėnesių.

Konservatyvus lėtinio tonzilito gydymas turėtų būti atliekamas pavasarį ir rudenį, dažnų krūtinės anginos pasikartojimo atveju kursų skaičius turėtų būti padidintas iki 4 kartų per metus.

Jei su dekompensuota (TAF-1 ir TAF-2) forma konservatyvus gydymas nesuteikia norimo poveikio, ligoninės ENT skyriuje atliekama planuojama chirurginė operacija - dvišalis tonzilektomija.

Prognozė

Jei laikomasi visų diagnozės taisyklių, o taip pat laiku ir visiškai gydoma ENT gydytojas, prognozė yra gana palanki.

Lėtinis tonzilitas: simptomai, gydymas

Tonsilitas, vienas iš dažniausių ENT ligų, yra tikra socialinė problema kartu su sinusitu. Jis susideda iš pūlingo turinio susikaupimo palatino tonzilėse, kurios susidaro dėl to, kad maisto produktai ir bakterijos patenka į jų spragas. Maistas suskaido, padidėja mikroorganizmų skaičius, o kartu ir jų atliekos, kurios sukelia uždegiminį procesą.

Kaip vystosi lėtinė forma? ↑

Liga yra dviejų formų - lėtinė ir ūminė (tonzilitas). Lėtinis tonzilitas turi daug priežasčių, dėl kurių jis gali išsivystyti.

  • nesaugo nuo gerklės skausmo, sukelia jo pasikartojimą;
  • dažnos kitos infekcinės ir virusinės gerklės ligos;
  • rickets;
  • karščiavimas ar tymų poveikis;
  • dantenų karieso ir infekcijų buvimas;
  • adenoidai;
  • sisteminė hipotermija, taip pat yra lėtinės formos priežastys;
  • uždegiminiai procesai žandikaulio sinusoje;
  • nosies pertvaros kreivumas, retas, bet vis dar galimas tonzilito priežastis.

Taip pat netiesioginės lėtinės tonzilitos priežastys yra virškinimo trakto infekcijos ir imuninės sistemos funkcijų sumažėjimas.

Klinikinis vaizdas ↑

Mes klasifikuojame tonzilitą pagal formas, įvairiais metais. Tačiau klasifikaciją gavo L.A. Lukovsky, kurį jis pakeitė įvairiais metais, šiandien yra įprasta naudoti savo naujausią versiją nuo 1966 m. Jis išskyrė tris formas:

  • Kompensuota;
  • subkompensuota;
  • dekompensuota.

Lėtinio tonzilito simptomai yra tiesiogiai susiję su jo forma.

Kompensuota forma vadinama neaktyvia infekcijos vieta liaukose, stadija nėra būdinga jokiai kūno apraiškai, paūmėjimų nėra.

Subkompensuota fazė neturi rimtų pasekmių organizmui, tačiau yra periodiniai uždegiminio proceso protrūkiai, ty krūtinės angina.

Dekompensuota forma yra sudėtinga, turi tiek vietinių, tiek bendrų komplikacijų simptomų.

Lėtinio tonzilito simptomai gali būti suprantamai suskirstyti į dvi grupes, kurios yra matomos pačiam pacientui, ir simptomus, kuriuos nurodo medicinos specialistai.

Pirmasis yra:

  • gerklės skausmas, ypač rijimo metu;
  • skausmo pojūtis ir „koma“ gerklėje;
  • karščiavimas;
  • šaltkrėtis ir kūno skausmai;
  • blogas kvapas;
  • galvos skausmas;
  • reikšmingas gimdos kaklelio limfmazgių padidėjimas;
  • pūlingas apnašas ant tonzilių;
  • lygiagrečiai gali atsirasti kosulys ar sloga.

Oficialus medicininis ligos vaizdas:

  • Gizos simptomas (tonzilių priekinių arkos hiperemija);
  • laisvos tonzilės tekstūros, ant jų pūlingų folikulų;
  • Zacko simptomas (palatino arkos patinimas);
  • liaukų įsiskverbimas su arkos;
  • Preobrazhensky požymis (arkos kraštų įsiskverbimas);
  • gerklės abscesas;
  • skausmas su gimdos kaklelio regiono limfmazgių palpacija.

Dekompensuotas lėtinis tonzilitas turi daugiau simptomų ir yra laikomas sunkiausia gydymo forma.

Terapija ↑

Lėtinis tonzilitas, jo simptomai ir priežastys priklauso nuo patologijos formos, gydymas skiriamas tiesiogiai atsižvelgiant į gautą klinikinį vaizdą ir ligos sunkumą. Norint nustatyti stadiją, kurioje liga yra otolaringologas, atliekamas paciento nosies gleivinės tyrimas. Diagnozė yra pagrįsta ligos istorija, paciento skundais ir bendru tyrimu, šios procedūros yra pakankamai diagnozės. Norint nustatyti galimas ligas ir komplikacijas, nustatomi kraujo tyrimai, kurie padeda nustatyti intoksikacijos ir uždegimo lygį organizme.

Lėtinio tonzilito gydymas turi gana ilgą procesą, jungia skirtingų procedūrų kompleksą ir vaistų terapiją.

Lėtiniu tonzilitu simptomai lemia gydymo dažnumą (pasikartojimas pasireiškia 2-3 kartus per metus), o simptomai yra ryškūs ir trukdo viso organizmo darbui, reikalinga chirurginė intervencija. Jei įmanoma taikyti konservatyvius gydymo metodus, stenkitės nenaudoti chirurgijos.

Konservatyvi terapija ↑

Valant tonzilių spragas. Lacunas - tai liaukų audiniai, kurie yra kliūtis, trukdantys mikrobams, juos laiko kartu, kad jie nepatektų į kūną. Tinkamai veikiant tonzilėms ir žmogaus imuninei sistemai, į jas patekusios bakterijos miršta ir ne dauginasi, tačiau, jei apsauginė funkcija yra sutrikusi, jos kaupiasi ir prisideda prie pūlingų sekrecijų vystymosi ir sukelia uždegiminį procesą. Skalbimas laikomas veiksmingu metodu, kuris gali pašalinti susikaupusius skysčius ir sukietėjusius pūlingus kištukus. Yra keletas priežasčių, kodėl turėtumėte kreiptis į skalbimą, čia yra keletas iš jų:

  • saugumas;
  • nėra alergiškas;
  • disbiozės stoka;
  • už prieinamą kainų politiką;
  • neturi amžiaus kontraindikacijų.

Plovimui galima naudoti du metodus, naudojant specialų švirkštą arba „Tonsillor“ antgalį, antrasis metodas laikomas universalesniu ir modernesniu. Procedūra atliekama su antiseptiniais preparatais, gydymo eiga yra 10 procedūrų.

Ultragarsinis drėkinimas, procedūra atliekama po to, kai buvo nuplaunamos tonzilės. Metodas, naudojant antibakterinius preparatus, dažniausiai Miramistinas arba chlorheksedinas. Privalumai:

  • kruopščiau išvalo pūlių spragas;
  • sudaro baktericidinį poveikį;
  • pagreitina gijimo procesą;
  • be baimės pacientui.

Trečiasis lėtinių tonzilito gydymo priežasčių ir neramių simptomų šalinimo etapas yra tonzilių tepimas, ši procedūra taip pat gali būti atliekama namuose, jei neįmanoma apsilankyti ENT biure. Žinoma, procedūra bus veiksmingesnė, jei bus atliekama kartu su ankstesniais metodais, kuriuos galima naudoti tik ambulatorinėje klinikoje. Namuose tepimas turi būti atliekamas kruopščiai nuplaunant medvilniniu tamponu, sudrėkintu vaistais.

Iš pageidaujamų vaistų:

  • Lugolio tirpalas;
  • Glicerolio jodas;
  • persikų aliejus;
  • propolio tinktūra.

Tai reiškia, kad geriau pakaitomis, bet galite pasirinkti vieną iš jų. Procedūrą pakartokite pageidautina kelis kartus per dieną.

Fizioterapijos procedūros sprendžia lėtinio tonzilito simptomus ir gydymas tampa veiksmingesnis. Tiesą sakant, jie yra privalomi tiems, kurie nori išvengti operacijos.

Gydytojo nuožiūra gali būti paskirtas:

  • zyvos ultravioletinis spinduliavimas (UV);
  • mikrobangų terapija;
  • šildymas naudojant UHF, mikrobangų krosnelę;
  • magnetinė terapija;
  • elektroforezė.

Visoms pirmiau minėtoms konservatyvaus gydymo procedūroms skiriama daugybė vaistų, antibakterinių, antihistamininių ir imunostimuliuojančių veiksmų. Svarbu naudoti antibiotikus, sunaikinti priežastį - infekciją, kuri išplito nuo uždegimo židinio per kūną ir užkirsti kelią komplikacijoms. ENT infekcijų atveju penicilino grupė naudojama kartu su cefalosporinais, galima atskirai priskirti šią ar tą tipą.

Plataus spektro antibiotikai:

  • Suprax;
  • Ceforal;
  • Eritromicinas;
  • Ceftriaksonas;
  • Azitromicinas;
  • Augmentinas;
  • Macropene.

Svarbu! Penicilino vaistai gali sukelti alerginę reakciją, būkite atsargūs!

Alergijų atveju nedelsiant reikia vartoti antihistamininius preparatus (Suprastin, Cetrin, Diazolin).

Be antibakterinio gydymo, reikia vartoti vaistus, kurie pagerina bendrą organizmo apsaugą, imunomoduliatoriai apima:

Be aprašytos terapijos, lėtinio tonzilito atveju svarbu išvengti paūmėjimo. Norėdami tai padaryti, du kartus per metus svarbu atlikti išvardytus gydymo metodus (nenaudojant antibiotikų) profilaktikos forma, nelaukiant pasunkėjusio uždegimo proceso.

Lėtinis tonzilitas - simptomai ir gydymas

ENT, patirtis 23 metai

Paskelbimo data: 2018 m. Kovo 30 d

Turinys

Kas yra lėtinis tonzilitas? Priežastys, diagnozė ir gydymo metodai bus aptarti dr. Selyutin E. A., ENT straipsnyje, kurio patirtis - 23 metai.

Ligos apibrėžimas. Ligos priežastys

Lėtinis tonzilitas yra ilgalaikis lėtinis tonzilių uždegimo procesas, kurį lydi tokie pasikartojantys paūmėjimai kaip krūtinės angina ir bendra toksinė alerginė reakcija. [5]

Palatino tonzilės - šios ligos infekcijos šaltinis. Jų uždegimą žmogaus organizmas suvokia kaip užsienio subjektą ir apima autoimuninį mechanizmą (kovą su imunitetu prieš savo audinius). [4]

Tačiau ši autoimuninių uždegimo priežasčių teorija dar nėra visiškai įrodyta, nes nebuvo nustatyta reikšmingų sisteminio imuniteto rodiklių pokyčių dėl jų trumpalaikio (laikino) pobūdžio.

Europos otolaringologų visuomenė, veikianti lėtiniu tonzilitu, reiškia infekcinį tonzilų ir orofariono uždegimą, trunkantį nuo trijų mėnesių. Europos gydytojai teigia, kad lėtinio tonzilito diagnozavimas gali būti atliekamas tik atliekant klinikinius tyrimus.

Netiesiogiai lėtinio tonzilito buvimą patvirtina skausmas gerklėje, atsirandantis po sisteminių antibiotikų, kurie sugrįžta po vartojimo. [9]

Taigi, šiuolaikinėje otorinolaringologijoje yra daug neišspręstų klausimų, susijusių su lėtiniu tonzilitu. Yra nesutarimų dėl klasifikavimo, diagnostikos metodų ir gydymo taktikos tarp gydytojų Rusijoje ir kitose pasaulio šalyse. Todėl lėtinio tonzilito tema yra labai svarbi.

Lėtinio tonzilito simptomai

Lėtinio tonzilito diagnozę galima nustatyti naudojant šiuos klinikinius požymius:

  • nuolatinis gerklės skausmas, perkrovos;
  • blogas kvapas;
  • kaklo limfadenitas.

Amerikos mokslininkai tarp lėtinių tonzilių uždegimo priežasčių skleidžia astmą, alergijas, bakterijas ir virusus (ypač Epstein virusą), gastroezofaginio refliukso ligą (skrandžio rūgštinį turinį į stemplę).

Tačiau šių priežasčių įtaka lėtinio tonzilito atsiradimui nėra paaiškinta užsienio ekspertų. Yra atviri klausimai:

  • Kaip tiksliai minėtos Amerikos mokslininkų priežastys gali prisidėti prie limfinių audinių pralaimėjimo infekcijomis?
  • Kaip aktyviai šie veiksniai yra susiję su lėtinio tonzilių uždegimo patogeneze?

Lėtinio tonzilito patogenezė

Ilgalaikė viruso ir mikroorganizmo sąveika yra lėtinio tonzilito centras ir prisideda prie tonzilogeninių procesų vystymosi.

Remiantis Rusijos ir užsienio autorių medžiagomis, pagrindinė lėtinės tonzilito priežastis yra beta-hemolizinė streptokokų grupė A ir virusai. [3]

Taip pat nustatyta, kad pacientams, sergantiems lėtinio tonzilito (ypač toksinio-alerginio pavidalo) diagnoze limfoidiniame audinyje (tonzilių kriptuose ir net kraujagyslių liumenyje), buvo gyvų reprodukcinių mikrobų kolonijų, kurios gali būti periodinio subfebrilito (karščiavimas) veiksnys.

Parenchimoje (sudedamosiose dalyse) ir sveikų tonzilių bakterijų bakterijos nebuvo aptiktos.

Šiuo metu svarstomas klausimas dėl biofilmų poveikio lėtinės infekcijos procesui adenotonikiliniuose audiniuose. [12]

J. Galli ir kt. (Italija, 2002) vaikų, sergančių lėtiniu adeno-tonziliniu patologija, adenoidinių audinių ir palatino tonzilinių audinių mėginiuose, sugebėjo aptikti prie paviršiaus pritvirtintus kokius, suskirstytus į biofilmus. Mokslininkai teigia, kad biofilmai, susidarę bakterijų ant adenoidinių audinių ir palatino tonzilių paviršiaus, padės išsiaiškinti, koks yra sunkus bakterijų, susijusių su lėtinio tonzilito susidarymu, likvidavimas.

Dabar buvo patvirtinta ląstelinė vieta:

  • Staphylococcus aureus;
  • pneumokokai;
  • hemofilų lazdelės;
  • aerobinis diplokokas (Moraxella catarrhalis);
  • beta hemolizinė streptokokų grupė A.

Siekiant nustatyti ir nustatyti mikroorganizmų vietą ląstelėse, galite taikyti polimerazės grandinės reakciją (PCR) ir in situ hibridizaciją (FISH metodas).

Tačiau pirmiau minėti tyrimai neatskleidė vieno patogeno, kuris sukelia lėtinės tonzilės uždegimo kliniką. Todėl labai tikėtina, kad ligos eigoje gali atsirasti bet koks orofariono mikroorganizmas tokiomis sąlygomis, kurios prisideda prie uždegimo proceso tonzilių audiniuose. Tokias sąlygas gali lemti virškinimo trakto refliuksas.

Tiesioginis lytinių tonzilių uždegimų ir su jais susijusių ligų atsiradimas tenka tiesioginiams tonzilių limfmazgiams su įvairiais organais, pirmiausia su centrine nervų sistema ir širdimi. Morfologiškai patvirtintos tonzilių ir smegenų centrų limfinės jungtys.

Lėtinio tonzilito klasifikacija ir vystymosi etapai

Rusijoje yra dvi lėtinio tonzilito klasifikacijos, susidariusios maždaug prieš 40 metų: B.S. Transfiguracija - V.T. Palchun 1965 ir I. B. Soldatovas 1975 m.

B.S. klasifikacija Transfiguracija - V.T. Palchunoje yra dvi klinikinės lėtinės tonzilitos formos:

Gerai nusistovėję klinikiniai diagnostikos kriterijai buvo sukurti aprašomuoju vaistu ir nepasikeitė, kai atsirado įrodymais pagrįsta medicina. Pavyzdžiui, paprastų lėtinių tonzilių uždegimo formų požymiai yra subjektyvūs ir daugiausia priklauso nuo individualaus gydytojo suvokimo.

Klasifikacija I.B. Soldatova padalina lėtinį tonzilitą į:

  • kompensuota forma;
  • dekompensuota forma.

Tačiau sąvoka „kompensacija“, susijusi su šia liga, yra sąlyginai sąlyginė, nes jokių lėtinių uždegiminių procesų tonzilėse ir organizme kompensacija (sveikos būklės atkūrimas) nėra. Dekompensuotos formos simptomai yra panašūs į toksinę-alerginę lėtinio tonzilito formą, kurią pabrėžė B.S. Konfigūravimas.

Visus šiuos klasifikatorius vienija subjektyvus požiūris, nes tos pačios tonzilės sąlygos skiriasi tik jų formavimu.

Lėtinio tonzilito komplikacijos

Dažniausia komplikacija yra kraujavimas. Apytikriai 2–8% pacientų kenčia nuo kraujavimo. Iš kitų komplikacijų, atsiradusių po tonzilektomijos, poodinės emfizemos, plaučių uždegimo, plaučių absceso ir atelektozės, reikia pastebėti atskirų nervų ar jų šakų parezę, mediastinitą, tonzilogeninį sepsis. Labai reti, tačiau gyvybei pavojingos yra intrakranijinės komplikacijos: meningitas, meningų sinusų trombozė, smegenų abscesas.

Lėtinio tonzilito diagnostika

Diagnozuojant lėtinį tonzilitą, svarbu nustatyti šių simptomų buvimą:

  • Gizos simptomas - palatinų arkos kraštų hiperemija;
  • Zack simptomas - edema viršutiniame kampe tarp palatinės ir palatino-ryklės arkos;
  • Preobrazhenskio simptomas yra vertikalus priekinės ir užpakalinės palatino arkos kraštų sutirštinimas.

Šie lėtinio tonzilito požymiai atsiranda dėl gleivinės sudirginimo ir tonzilių spragų, kurie išspausti, kai arkos yra įtemptos, pvz., Rijimo metu. Lokaliniai tonzilų uždegimo simptomai yra lengvai nustatomi, tačiau jų diagnostinę vertę riboja tai, kad jie gali atsirasti kitose ligose (pvz., Ūminiame lėtinio faringito paūmėjime). Kitas Pharyngoscopic simptomas yra sukibimas tarp rankų ir tonzilių paviršiaus. Neabejotinas lėtinio tonzilito požymis yra skysto pūlingo eksudato (sukaupto skysčio) buvimas spragose.

Visi šie požymiai apibūdina paprastą (pagal BS Preobrazhensky) arba kompensuoja (pagal IB Soldatovą) lėtinio tonzilito formą, kurioje židininės infekcijos simptomai dar nėra atskleisti.

I laipsnio toksinę-alerginę formą apibūdina pradinės bendros ligos apraiškos. Jie siejami su lėtinio tonzilito paūmėjimu ir diagnozuojami tam tikrą laiką po gerklės skausmo. Dažniausiai pasireiškia širdies ir kraujagyslių sistema. Šiame ligos etape pokyčiai yra funkciniai ir nėra aptikti elektrokardiogramoje. Eksperimentiškai įrodytas centrinis širdies veiklos sutrikimo mechanizmas šiame etape. Kiti toksiškumo alergijos I laipsnio požymiai yra subfebriliniai ir tonzilogeniniai apsinuodijimai greito nuovargio, silpnumo, sumažėjusio veikimo metu po gerklės skausmo. Šie požymiai nėra specifiniai ir gali būti susiję su įvairiomis kūno sąlygomis. Tuo tarpu jų identifikavimas ir ryšys su tonzilių liga yra labai svarbus racionalaus lėtinio tonzilito gydymui. Siekiant nustatyti subfebrilinės būklės ir intoksikacijos ryšį su lėtiniu tonzilitu, naudojamas diagnostikos metodas - bandomasis gydymas. Jei po tonzilių spragų plovimo simptomai išnyksta, jie yra susiję su lėtiniu tonzilitu.

Toksinio-alerginio II laipsnio laipsnį apibūdina išsamus židinio infekcijos pasireiškimas. Lėtinio tonzilito simptomai praranda ryšį su paūmėjimais ir yra nuolatiniai, jie gali būti registruojami funkcinių tyrimų metu. Be to, šiame etape būdinga susijusi liga. Susijusios ligos yra kolagenozė (sisteminė raudonoji vilkligė, reumatizmas, sklerodermija, periarteritas nodosa, dermatomiozitas), odos ligos (egzema, psoriazė, nefritas, daugiaformė eksudacinė eritema, tirotoksikozė ir kt.).

Rusijoje ir europiečiuose lėtinio tonzilito diagnozė gali būti nustatyta tik kliniškai. Jungtinėse Amerikos Valstijose, dalyvaujant pirmiau minėtiems simptomams, atliekami tyrimai, siekiant išvengti astmos, gastroezofaginio refliukso ligos ir alergijos. Revm testai ir imuninės būklės testai neatliekami.

Lėtinio tonzilito gydymas

Lėtinis tonzilitas paprastai gydomas konservatyviais ir chirurginiais metodais.

Konservatyvus gydymas nurodomas, jei lėtinis tonzilitas turi kompensuotą formą. Konservatyvus gydymas naudojamas, jei yra chirurginio gydymo metodo kontraindikacijos.

Konservatyvūs gydymo būdai apima: [8] [10]

  1. Priemonės, padedančios padidinti natūralų organizmo atsparumą (atsparumą): racionali kasdienė rutina, tinkama mityba, vitaminų terapija, gydymas SPA.
  2. Hipensenzizuojančios medžiagos: vaistai, kurių sudėtyje yra kalcio, askorbo rūgšties, antihistamininių medžiagų.
  3. Imunokorrekciniai vaistai - imunokorekcijos vaistinių preparatų (levamizolio, timalino ir kt.) Panaudojimas ir imunostimuliuojantis poveikis (tonzilių švitinimas helio ir neono lazeriu).
  4. Priemonės su dezinfekuojančiu poveikiu tonzilėms: tonzilių spragų plovimas antiseptiniais tirpalais arba antibiotikų tirpalu naudojant švirkštą arba naudojant tonziloro įtaisą.
  5. Refleksinis poveikis: akupunktūra, prokaino blokada.

Jei konservatyvus gydymas nepavyksta, naudojami pusiau chirurginiai gydymo metodai: ultragarsinis biologinis valymas arba lazerių purškimas lašeliuose.

Dekompensuojant lėtinį uždegimą, taikomas pilnas tonzilės pašalinimas - tonzilės.

Kliniškai patvirtinamas sisteminio antibiotiko terapijos efektyvumo trūkumas lėtiniam tonzilitui. Tyrimas, pagrįstas bakteriologinės sudėties tyrimu iš 30 vaikų, kurie buvo ištrinti, tonzilių paviršiaus, įrodė, kad antibiotikai, kuriuos vaikai vartojo prieš šešis mėnesius iki operacijos, iki tonzilės išnykimo neturėjo įtakos tonzilių bakteriologijai. [6] [7] [9]

Indikacijos už tonzilektomiją yra:

  • ūminė recidyvinė tonzilito forma (nuo 3 epizodų per metus);
  • peritonsilito pasikartojimas;
  • lėtinio tonzilito simptomai (eksudacija, limfadenitas, jei jie yra atsparūs gydymui ir išlieka ilgiau nei 3 mėnesius);
  • OSA sukeltas tonzilės hipertrofija;
  • įtariamas naviko navikas.

11 proc. Vaikų registruojama obstrukcinė miego apnėja, atsiradusi dėl ryklės limfinio žiedo hipertrofijos. [1] [2] Apnėjos / hipopnėjos indekso viršijimas vaikams daugiau nei 5 epizodams per valandą yra chirurginės intervencijos indikacija.

Dėl daugelio tyrimų, atliktų:

  • Tonsillectomy neturi įtakos bendram imunitetui.
  • Astma ir polinkis į alergiją pacientui nėra operacijos kontraindikacijos. Padidėjęs tonzilės infekcijos poveikis atopijos turinčių vaikų būsimam gyvenimui nėra įrodytas.

Šiuo metu daugelyje ligoninių tonezektomija atliekama pagal bendrąją anesteziją.

Veikimo metodas yra viršutinės amygdalos poliaus, žirklės ar specialus galas iš elektrochirurginių instrumentų (koblatoriaus, kvazaro, lazerio ir kt.) Atskyrimas. Tada amygdala yra atskirta nuo rankenų ir paratonsiliarinio pluošto. Baigiamajame operacijos etape apatiniai audiniai nukirpti apatinėje amygdalos polių.

Prognozė. Prevencija

Lėtinio tonzilito prevencija yra bendros higienos ir reabilitacijos priemonės. Manoma, kad tai yra veiksminga priemonė antrinei ligų prevencijai, kurios genezėje yra svarbus vaidmuo krūtinės angina ir lėtinis tonzilitas. Iš bendrųjų higienos priemonių svarbiausia yra grūdinimas, mityba, tinkama namų ir darbo patalpų higiena. Visiems pacientams, sergantiems lėtiniu tonzilitu, būtinai turi būti registruojamasis registras prie otinolaringologo.

Gydykite širdį

Patarimai ir receptai

Simptomas Giza

Subjektyvūs lėtinio tonzilito simptomai

Subjektyvūs lėtinio tonzilito simptomai pasižymi pasikartojančiais tonzilių skausmais rijimo ir kalbėjimo, dilgčiojimo, degimo, sausumo, diskomforto ir svetimkūnio gerklės jausmo metu. Paprastai šie simptomai su kompensuotu lėtiniu tonzilitu nesusiję su kūno temperatūros padidėjimu, tačiau kai kuriais atvejais, ypač su dekompensuotomis formomis, gali būti nuolatinis arba pasikartojantis subfebrilas. Per šį laikotarpį yra silpnumas, negalavimas, nuovargis, kurį dažnai lydi sąnarių skausmas ir širdies regionas. Subjektyvių simptomų atsiradimas per atstumą rodo kompensuojamo lėtinio tonzilito formos perėjimą į dekompensuotą. Kitais atvejais pacientai jaučiasi ryškus degumas ir skausmas ryklėje, todėl jie turi stiprios kosulio ataką (makšties nervo ryklės šakų dirginimą) - vieną iš lakuninės formos lėtinio tonzilito simptomų, kurio metu iš išsiplėtusių lakūnų į burnos ertmę išgaunamos kaulingos masės. Dažnai patys pacientai išspaudžia juos iš tonzilių pirštu ar šaukšteliu. Šių „pūlingų kamščių“ kvapas yra labai nemalonus; jo dygliuotasis pobūdis rodo, kad palatinos tonzilės fuzospiroheleznyh mikroorganizmai yra kriptuose. Keletas pacientų pastebi, kad jame yra refleksinio skausmo simptomas ir „po sustojimo“.

Objektiniai lėtinio tonzilito simptomai

Objektyviniai lėtinio tonzilito simptomai nustatomi pagal endoskopinį ryklės tyrimą ir išorinį regioninių limfmazgių regiono tyrimą. Tuo pačiu metu naudojamas tyrimas, palpacija, mėginys su „amygdalos“ dislokacija, pavyzdys su kaulų masių ekstruzija iš spragų, spragų pojūtis, medžiagos, skirtos bakteriologiniams tyrimams, įskaitant tonilės aspiraciją.

Išnagrinėjus pirmiausia, jie atkreipia dėmesį į tonzilių dydį, gleivinės spalvą, jos paviršiaus būklę ir aplinkinius audinius. Objektyvūs faktinio XT požymiai nustatomi ne anksčiau kaip 3-4 savaites po paūmėjimo ar krūtinės anginos proceso pabaigos. Pagal B.S. Preobrazhenskis (1963 m.), Kurio epitelio tonzilių paviršiuje yra lėtinio parenchiminio tonzilito folikulinė forma, yra „gelsvų pūslelių“, rodančių folikulų atgimimą ir jų pakeitimą mažomis cistomis panašiomis formomis, pripildytomis „negyvų“ leukocitų ir negyvų mikroorganizmų. Lacunary formoje nustatomi išplėstiniai spragų išėjimai, kuriuose yra kaulingų baltų masių. Spaudžiant mentele, kaulingos masės ar skysčio pylimas išsiskiria iš priekinės palatino arkos šoninės dalies ir iš to iš viršutinės tonzilės poliaus, kaip mėsmalės malūnėlis.

Nagrinėjant tonzilių regioną, dažnai galima aptikti daugybę lėtinio tonzilito požymių, atspindinčių dalyvavimą aplinkinių anatominių struktūrų uždegiminiame procese:

  1. simptomas Giza - priekinės arkos hiperemija;
  2. Zack simptomas - gleivinės patinimas virš tonzilių viršutinio poliaus ir viršutinių palatinių arkos dalių;
  3. Preobrazhensky požymis yra arkos infiltracija ir hiperemija viršutinėje arkos pusėje ir sąnario kampas.

Lėtiniu tonzilitu paprastai išsivysto regioninis limfadenitas, kurį lemia apatinė žandikaulio apačia ir palei sternocleidomastoido raumenų priekinį kraštą. Limfiniai mazgai gali būti skausmingi dėl palpacijos, o retromandibulinių mazgų palpacija - skausmas spinduliuoja į atitinkamą ausį.

Svarbi diagnostinė svarba yra tonzilų palpacijos ir dislokacijos priėmimas. Kai pirštų palpacija (taip pat yra palpacijos instrumentas), įvertinkite tonzilės elastingumą, atitiktį (minkštumą) arba, priešingai, jos tankį, standumą, parenchimos turinį. Be to, pirštų palpacijos atveju galima nustatyti tonzilės buvimą parenchimoje arba artimoje didelės pulsuojančios arterijos kraujagyslės nišoje, kuri turi būti laikoma kraujavimo rizikos veiksniu tonzilotomijos ir tonzilektomijos atveju. Jei, išryškinus spaudimą mentele, amygdala neišsikiša iš savo nišos, bet po mentele yra tankus audinys, tai rodo amygdala sanglaudą su jo lovos audiniais, t. Y., Lėtiniu skleroziniu tonzilitu, taip pat sunkumais. tonilės išnykimas c ekstrakapsulinio pašalinimo metu.

Kripto skambėjimas atliekamas naudojant specialų lenktą varpinį zondą G.G. Kulikovsky (su rankena arba atskiru, įterptu į specialų laikiklį, pritvirtinantis zondą varžtu) leidžia jums nustatyti kriptų gylį, jų turinį, griežtumo buvimą ir kt.

Taigi, lėtinio tonzilito klinikinio vaizdo pagrindas yra simptomų kompleksas, susijęs su lėtinės infekcijos židinių formavimuisi tonzilėse. Šis procesas turi tam tikrus vietinio vystymosi ir pasiskirstymo modelius organizme. Lėtinės infekcijos sutelkimas į tonzilius daro įtaką visų organų ir funkcinių sistemų veikimui, trikdydamas jų pragyvenimo šaltinius, ir, kita vertus, dažnai tampa naujos, paprastai sunkios ligos etiologiniu veiksniu ir visais atvejais apsunkina bet kokias organizmo ligas.

Lėtinis tonzilitas paprastai išsivysto po nepakankamai gydyto ūminio proceso tonzilėse. Dėl tokių pradinių veiksnių ir tokių priežasčių kaip hipotermija, sumažėjęs imunitetas, alerginės reakcijos ir virusinės ligos atsiranda dar vienas paūmėjimas, kuris galiausiai gali sukelti lėtinio tonzilito simptomų ir požymių atsiradimą. Svarbu žinoti šiuos požymius, kad galėtumėte laiku imtis veiksmų ir išvengti komplikacijų atsiradimo.

Lėtinio tonzilito simptomai ir požymiai

Stiprus tonzilių hipertrofija (padidėjimas)

Šiandien gydytojai žino daugiau nei 100 diagnozių ir patologinių ligų, kurių priežastis gali būti lėtinis tonzilitas. Faktas yra tas, kad palatinų tonzilių limfoidinių audinių degeneracijos procese informacija apie organizmą perduodama apie įsiveržusius mikrobus „neveikia“.

Visos patogeninės mikrofloros dabar skubina natūralų barjerą į kitus organus ir sistemas, sukeldamos daug kitų ligų. Štai kodėl taip svarbu žinoti visus lėtinio tonzilito simptomus, kurie šiek tiek skiriasi nuo simptomų ūminio proceso metu, kad nesusidarytų širdies, inkstų, sąnarių ir kitų organų komplikacijos.

Lėtinio tonzilito simptomai apima šiuos simptomus:

  • Temperatūros pakilimas į subfebrilius numerius (ne didesnis kaip 37 laipsniai). Kai kuriais atvejais, ypač paūmėjimo laikotarpiu, temperatūra gali pakilti iki 38-39 laipsnių.
  • Nedidelis skausmas ir gerklės skausmas, kaip ten, kur ten buvo įdėta maisto ar svetimkūnio.
  • Padidėjęs submandibulinių, gimdos kaklelio ir liežuvio limfmazgių, taip pat jų nedidelis skausmas, kuris padidėja ligos paūmėjimo metu.
  • Fotografuojant ausų skausmą, kuris pasireiškia nurijimo ar kramtymo metu.
  • Nuovargis, lėtinis nuovargio sindromas.
  • Dažni galvos skausmai, panašūs į migreną. Dėl ligos paūmėjimo skausmas gali tapti nuolatinis.
  • Nepageidaujamo kvapo iš burnos išvaizda.
  • Padidėjęs dirglumas ir prakaitavimas.
  • Diskomfortas širdyje, ritmo sutrikimai, dusulio atsiradimas vaikščiojant, padidėjęs širdies susitraukimų dažnis.
  • Miego sutrikimas

Priekinės ir užpakalinės palatino arkos paraudimas lėtiniu tonzilitu

Lėtinio tonzilito diagnozę atlieka ne tik išoriniai požymiai, bet ir bendra pacientų būklė bei kiti diagnostikos metodai. Paprastai šiais atvejais jie naudojasi ne tik ENT specialistu, bet ir kitų specialybių gydytojais, nes šios ligos pacientai sudaro didelės rizikos grupę.

Kai kuriais atvejais dažniausiai pasireiškiantys simptomai (širdies sutrikimai, galvos skausmas, prakaitavimas, miego sutrikimas) sutrikdo pacientą daugiau nei vietiniai lėtinio tonzilito požymiai. Tačiau šie požymiai taip pat randami ir kitose patologinėse sąlygose. Todėl bendrų intoksikacijos požymių buvimas organizme turėtų būti priežastis išsamiau ištirti tokius pacientus dėl lėtinio tonzilito buvimo.

Yra privalomų sąlygų, į kurias reikia atsižvelgti diagnozuojant. Taigi, tikrinant mandeles, pastebimi tokie lėtinio tonzilito simptomai:

  • Randų sukibimas tonzilėse.
  • Palatino tonzilės audinio atlaisvinimas arba sukietėjimas.
  • Cicatricial pokyčių buvimas.
  • Pūlių buvimas tonzilių ar pūlingų kamščių spragose.
  • Reakcija iš regioninių limfmazgių.

Medicinoje yra įprasta diagnozuoti remiantis simptomų trijomis, kurios apima:

Kiaušidžių-pūlingų eismo kamščių buvimas gerklėje yra vienas iš lėtinio tonzilito požymių

  1. Preobrazhenskio simptomas yra užpakalinės ir priekinės arkos formos ir dydžio pasikeitimas (infiltracija, tirštėjimas).
  2. Simptomas Giza - palatino arkos paraudimas.
  3. Zack simptomas - priekinių ar galinių rankų patinimas.

Jei yra 2 ar daugiau požymių, diagnozuojamas lėtinis tonzilitas.

SVARBU žinoti! Efektyvi priemonė gerklės skausmams ir ligoms, susijusioms su gerklėmis, rekomenduojama Olga Larina!

... Tonsilitas, vienas iš dažniausių ENT ligų, yra tikra socialinė problema kartu su sinusitu. Jis susideda iš pūlingo turinio susikaupimo palatino tonzilėse, kurios susidaro dėl to, kad maisto produktai ir bakterijos patenka į jų spragas. Maistas suskaido, padidėja mikroorganizmų skaičius, o kartu ir jų atliekos, kurios sukelia uždegiminį procesą.

Kaip vystosi lėtinė forma? ↑

Liga yra dviejų formų - lėtinė ir ūminė (tonzilitas). Lėtinis tonzilitas turi daug priežasčių, dėl kurių jis gali išsivystyti.

  • nesaugo nuo gerklės skausmo, sukelia jo pasikartojimą;
  • dažnos kitos infekcinės ir virusinės gerklės ligos;
  • rickets;
  • karščiavimas ar tymų poveikis;
  • dantenų karieso ir infekcijų buvimas;
  • adenoidai;
  • sisteminė hipotermija, taip pat yra lėtinės formos priežastys;
  • uždegiminiai procesai žandikaulio sinusoje;
  • nosies pertvaros kreivumas, retas, bet vis dar galimas tonzilito priežastis.

Taip pat netiesioginės lėtinės tonzilitos priežastys yra virškinimo trakto infekcijos ir imuninės sistemos funkcijų sumažėjimas.

Mes klasifikuojame tonzilitą pagal formas, įvairiais metais. Tačiau klasifikaciją gavo L.A. Lukovsky, kurį jis pakeitė įvairiais metais, šiandien yra įprasta naudoti savo naujausią versiją nuo 1966 m. Jis išskyrė tris formas:

  • Kompensuota;
  • subkompensuota;
  • dekompensuota.

Lėtinio tonzilito simptomai yra tiesiogiai susiję su jo forma.

ODOS IŠ ŠIAURIŲ? Banalinis „nemalonus kvapas“ iš burnos išsivysto į sunkią ligą. Apie 92% žmonių mirčių sukelia parazitai, kuriuos galima pašalinti!...

Kompensuota forma vadinama neaktyvia infekcijos vieta liaukose, stadija nėra būdinga jokiai kūno apraiškai, paūmėjimų nėra.

Subkompensuota fazė neturi rimtų pasekmių organizmui, tačiau yra periodiniai uždegiminio proceso protrūkiai, ty krūtinės angina.

Dekompensuota forma yra sudėtinga, turi tiek vietinių, tiek bendrų komplikacijų simptomų.

Lėtinio tonzilito simptomai gali būti suprantamai suskirstyti į dvi grupes, kurios yra matomos pačiam pacientui, ir simptomus, kuriuos nurodo medicinos specialistai.

Tai tikrai SVARBU! Dabar galite sužinoti pigų būdą atsikratyti gerklės skausmo...

LEARN >>

Pirmasis yra:

  • gerklės skausmas, ypač rijimo metu;
  • skausmo pojūtis ir „koma“ gerklėje;
  • karščiavimas;
  • šaltkrėtis ir kūno skausmai;
  • blogas kvapas;
  • galvos skausmas;
  • reikšmingas gimdos kaklelio limfmazgių padidėjimas;
  • pūlingas apnašas ant tonzilių;
  • lygiagrečiai gali atsirasti kosulys ar sloga.

Oficialus medicininis ligos vaizdas:

  • Gizos simptomas (tonzilių priekinių arkos hiperemija);
  • laisvos tonzilės tekstūros, ant jų pūlingų folikulų;
  • Zacko simptomas (palatino arkos patinimas);
  • liaukų įsiskverbimas su arkos;
  • Preobrazhensky požymis (arkos kraštų įsiskverbimas);
  • gerklės abscesas;
  • skausmas su gimdos kaklelio regiono limfmazgių palpacija.

Dekompensuotas lėtinis tonzilitas turi daugiau simptomų ir yra laikomas sunkiausia gydymo forma.

Lėtinis tonzilitas, jo simptomai ir priežastys priklauso nuo patologijos formos, gydymas skiriamas tiesiogiai atsižvelgiant į gautą klinikinį vaizdą ir ligos sunkumą. Norint nustatyti stadiją, kurioje liga yra otolaringologas, atliekamas paciento nosies gleivinės tyrimas. Diagnozė yra pagrįsta ligos istorija, paciento skundais ir bendru tyrimu, šios procedūros yra pakankamai diagnozės. Norint nustatyti galimas ligas ir komplikacijas, nustatomi kraujo tyrimai, kurie padeda nustatyti intoksikacijos ir uždegimo lygį organizme.

Lėtinio tonzilito gydymas turi gana ilgą procesą, jungia skirtingų procedūrų kompleksą ir vaistų terapiją.

Lėtiniu tonzilitu simptomai lemia gydymo dažnumą (pasikartojimas pasireiškia 2-3 kartus per metus), o simptomai yra ryškūs ir trukdo viso organizmo darbui, reikalinga chirurginė intervencija. Jei įmanoma taikyti konservatyvius gydymo metodus, stenkitės nenaudoti chirurgijos.

Konservatyvi terapija ↑

Valant tonzilių spragas. Lacunas - tai liaukų audiniai, kurie yra kliūtis, trukdantys mikrobams, juos laiko kartu, kad jie nepatektų į kūną. Tinkamai veikiant tonzilėms ir žmogaus imuninei sistemai, į jas patekusios bakterijos miršta ir ne dauginasi, tačiau, jei apsauginė funkcija yra sutrikusi, jos kaupiasi ir prisideda prie pūlingų sekrecijų vystymosi ir sukelia uždegiminį procesą. Skalbimas laikomas veiksmingu metodu, kuris gali pašalinti susikaupusius skysčius ir sukietėjusius pūlingus kištukus. Yra keletas priežasčių, kodėl turėtumėte kreiptis į skalbimą, čia yra keletas iš jų:

  • saugumas;
  • nėra alergiškas;
  • disbiozės stoka;
  • už prieinamą kainų politiką;
  • neturi amžiaus kontraindikacijų.

Plovimui galima naudoti du metodus, naudojant specialų švirkštą arba „Tonsillor“ antgalį, antrasis metodas laikomas universalesniu ir modernesniu. Procedūra atliekama su antiseptiniais preparatais, gydymo eiga yra 10 procedūrų.

Ultragarsinis drėkinimas, procedūra atliekama po to, kai buvo nuplaunamos tonzilės. Metodas, naudojant antibakterinius preparatus, dažniausiai Miramistinas arba chlorheksedinas. Privalumai:

  • kruopščiau išvalo pūlių spragas;
  • sudaro baktericidinį poveikį;
  • pagreitina gijimo procesą;
  • be baimės pacientui.

Trečiasis lėtinių tonzilito gydymo priežasčių ir neramių simptomų šalinimo etapas yra tonzilių tepimas, ši procedūra taip pat gali būti atliekama namuose, jei neįmanoma apsilankyti ENT biure. Žinoma, procedūra bus veiksmingesnė, jei bus atliekama kartu su ankstesniais metodais, kuriuos galima naudoti tik ambulatorinėje klinikoje. Namuose tepimas turi būti atliekamas kruopščiai nuplaunant medvilniniu tamponu, sudrėkintu vaistais.

Iš pageidaujamų vaistų:

  • Lugolio tirpalas;
  • Glicerolio jodas;
  • persikų aliejus;
  • propolio tinktūra.

Tai reiškia, kad geriau pakaitomis, bet galite pasirinkti vieną iš jų. Procedūrą pakartokite pageidautina kelis kartus per dieną.

Fizioterapijos procedūros sprendžia lėtinio tonzilito simptomus ir gydymas tampa veiksmingesnis. Tiesą sakant, jie yra privalomi tiems, kurie nori išvengti operacijos.

Gydytojo nuožiūra gali būti paskirtas:

  • zyvos ultravioletinis spinduliavimas (UV);
  • mikrobangų terapija;
  • šildymas naudojant UHF, mikrobangų krosnelę;
  • magnetinė terapija;
  • elektroforezė.

Visoms pirmiau minėtoms konservatyvaus gydymo procedūroms skiriama daugybė vaistų, antibakterinių, antihistamininių ir imunostimuliuojančių veiksmų. Svarbu naudoti antibiotikus, sunaikinti priežastį - infekciją, kuri išplito nuo uždegimo židinio per kūną ir užkirsti kelią komplikacijoms. ENT infekcijų atveju penicilino grupė naudojama kartu su cefalosporinais, galima atskirai priskirti šią ar tą tipą.

Plataus spektro antibiotikai:

  • Suprax;
  • Ceforal;
  • Eritromicinas;
  • Ceftriaksonas;
  • Azitromicinas;
  • Augmentinas;
  • Macropene.

Svarbu! Penicilino vaistai gali sukelti alerginę reakciją, būkite atsargūs!

Alergijų atveju nedelsiant reikia vartoti antihistamininius preparatus (Suprastin, Cetrin, Diazolin).

Be antibakterinio gydymo, reikia vartoti vaistus, kurie pagerina bendrą organizmo apsaugą, imunomoduliatoriai apima:

Be aprašytos terapijos, lėtinio tonzilito atveju svarbu išvengti paūmėjimo. Norėdami tai padaryti, du kartus per metus svarbu atlikti išvardytus gydymo metodus (nenaudojant antibiotikų) profilaktikos forma, nelaukiant pasunkėjusio uždegimo proceso.

Paskelbė: Julia Skladanaya

Rekomenduojamas skaitymas

Apibrėžimas

Lėtinis tonzilitas yra lėtinis infekcinis dėmesys infekcijoms tonzilėse su bendrąja infekcine-alergine reakcija, kuri yra aktyvi ir kartais paūmėjusi.

Lėtinio tonzilito profilaktika

Prevencija grindžiama bendrais principais stiprinti bendrąjį ir vietinį imunitetą, viršutinių kvėpavimo takų sanitariją ir dantų sistemą. Ankstyvai aptikus ir gydant lėtinį tonzilitą, prevenciniai tyrimai ir tolesni veiksmai yra ypač svarbūs.

Lėtinio tonzilito klasifikacija

Remiantis ankstesnėmis klasifikacijomis ir naujais duomenimis, buvo sukurta B.C. klasifikacija. Preobrazhensky ir V.T. Palchuna, pagal kurią ligos klinikinės formos, nustatančios terapinę taktiką, yra diferencijuotos ir nuo šiuolaikinių mokslo bei praktinių pozicijų.

Skiriamos dvi klinikinės lėtinio tonzilito formos: paprastas ir toksinis-alergiškas dviejų sunkumo laipsnių.

Paprasta lėtinio tonzilito forma

Jis pasižymi tik vietiniais požymiais ir 96% pacientų, sergančių krūtinės angina.

Vietiniai požymiai: • skysčių pūslelinė arba kazeino-pūlinga spūstis tonzilių spragose (gali būti kvapas);

• suaugusieji tonzilės paprastai yra mažos, gali būti lygios arba su atlaisvintu paviršiumi;

• nuolatinė palatinos arkos kraštų hiperemija (Gizos ženklas);

• palatinos arkos viršutinių dalių edematiniai kraštai (Zack ženklas);

• iš esmės sutankinti priekinės palatinės arkos kraštai (Preobrazhensky ženklas);

• tonzilių susiliejimas ir susiliejimas su rankomis ir trikampio formos raukšlėmis;

• atskirų regioninių limfmazgių padidėjimas, kartais skausmingas dėl palpacijos (tuo atveju, jei šiame regione nėra kitų infekcijos židinių).

Kartu vartojamos ligos apima tas, kurios neturi vienos infekcinės bazės su lėtiniu tonzilitu, patogenetinis bendravimas per bendrą ir vietinį reaktyvumą.

Toksiška alerginė I laipsnio forma

Jai būdingi vietiniai požymiai, būdingi paprastai formai, ir bendrosios toksiškos alerginės reakcijos.

Simptomai: • periodiniai subfebrilios kūno temperatūros epizodai;

• silpnumo, silpnumo, negalavimų epizodai; nuovargis, sumažėjęs darbingumas, prasta sveikata;

• pasikartojantys sąnarių skausmai;

• regioninių limfmazgių palpacijos padidėjimas ir skausmas (nesant kitų infekcijos židinių);

• širdies veiklos funkcinis sutrikimas nėra pastovus, gali pasireikšti fizinio krūvio metu ir ramybėje, lėtinio tonzilito paūmėjimo metu;

• Nenormalūs laboratoriniai duomenys gali būti nestabilūs ir ne nuolatiniai.

Kartu vartojamos ligos yra tokios pačios kaip ir paprastoje formoje. Jie neturi vienos infekcinės bazės su lėtiniu tonzilitu.

II laipsnio toksinė alerginė forma

Jai būdingi vietiniai požymiai, būdingi paprastai formai, ir bendrosios toksiškos alerginės reakcijos.

Simptomai: • periodinis širdies veiklos sutrikimas (pacientas skundžiasi, registruojami EKG sutrikimai);

• širdies ritmas, širdies ritmo sutrikimai;

• širdies ar sąnarių skausmas gali pasireikšti tiek gerklės skausmo metu, tiek dėl lėtinio tonzilito paūmėjimo;

• mažos kokybės kūno temperatūra (gali būti pratęsta);

• inkstų, širdies, kraujagyslių sistemos, sąnarių, kepenų ir kitų organų bei sistemų infekcinio pobūdžio funkciniai sutrikimai, užregistruoti kliniškai ir naudojant laboratorinius metodus.

Kartu vartojamos ligos gali būti tokios pačios kaip ir paprastos formos (nesusijusios su infekcija).

Susijusios ligos turi bendrų infekcinių priežasčių su lėtiniu tonilitu.

Vietinės ligos: • paratonsiliarinis pūlinys;

Dažniausios ligos: • ūminis ir lėtinis (dažnai užsikimšęs simptomai) tonzilinis sepsis;

• įsigyti širdies defektai;

• infekcinis-alerginis šlapimo sistemos, sąnarių ir kitų organų bei sistemų ligų pobūdis.

Lėtinio tonzilito etiologija

Į tonzilius yra infekcijos kontaktas su imunokompetentėmis ląstelėmis, kurios gamina antikūnus. Kriptuose prasiskverbia mikroflora iš burnos ir ryklės, o iš tonzilių - limfocitų parenchimos. Gyvi mikroorganizmai, jų negyvi kūnai ir toksinai yra antigenai, skatinantys antikūnų susidarymą. Taigi, kriptų sienose ir tonzilės limfoidiniame audinyje (kartu su visa imuninės sistemos mase) susidaro normalūs imuniniai mechanizmai. Šie procesai yra aktyviausi vaikystėje ir jaunystėje. Paprastai organizmo imuninė sistema palaiko fiziologinių uždegimų aktyvumą tonzilėse tokiu lygiu, kuris yra ne daugiau kaip pakankamas antikūnų susidarymui įvairių mikrobų agentams, patekusiems į kriptus. Dėl tam tikrų vietinių ar bendrų priežasčių, tokių kaip hipotermija, virusinės ir kitos ligos (ypač pasikartojančios gerklės skausmai), kurios silpnina imuninę sistemą, aktyvuojasi tonzilių fiziologinis uždegimas, didėja mikrobų virulentiškumas ir agresyvumas tonzilėse. Mikroorganizmai įveikia apsauginę imuninę barjerą, ribotas fiziologinis uždegimas kriptuose tampa patologinis, plinta į tonzilės parenchimą.

Tarp bakterijų floros, kuri nuolat auga palatinų tonzilėse ir sukelia lėtinio tonzilito atsiradimą ir vystymąsi tam tikromis sąlygomis, gali būti streptokokai, stafilokokai ir jų asociacijos, taip pat pneumokokai, gripo bakterijos ir pan.

Plėtojant lėtinį tonzilitą ir jo komplikacijas yra svarbus vaidmuo (3-hemolizinė A streptokokų grupė ir žalioji streptokokai. Staphylococcus, kuris dažnai randamas lėtiniu tonzilitu, turėtų būti laikomas bendra infekcija, bet ne kaip etiologinis faktorius židinio infekcijos vystymuisi. Su lėtiniu tonzilitu, jis aptinkamas ir įpareigojamas -erobiniai mikroorganizmai, taip pat ląstelių ir membranų parazitai: chlamidijos ir mikoplazmos, kurios kartais gali dalyvauti formuojant chroniką eskogo tonzilitas į mikrobų asociacijų su "tradicinių" patogenų forma.

Virusai nėra tiesioginė tonzilių uždegimo atsiradimo priežastis - jie silpnina antimikrobinę apsaugą, o uždegimas vyksta mikrobinės floros įtakoje.

Dažniausios lėtinės tonzilitos priežastys yra adenovirusai, gripo ir parainfluenza virusai, Epstein-Barr, herpes, enterovirusai I, II ir V serotipai.

Daugeliu atvejų lėtinio tonzilito atsiradimas yra susijęs su viena ar daugiau krūtinės anginos, po to lėtinis tonzilų uždegimas.

Lėtinio tonzilito patogenezė

Židinio infekcijos patogenezė tonzilėse nagrinėjama trijose srityse: fokuso lokalizavimas, infekcijos pobūdis ir uždegimas bei gynybos mechanizmai. Vienas iš veiksnių, paaiškinančių išskirtinę infekcijos metastazę nuo lėtinio tonzilės fokusavimo (lyginant su kitomis židinio infekcijos lokalizacijomis), laikomas didelių tonzilių limfinių jungčių buvimu su pagrindiniais gyvybę palaikančiais organais, kurie yra tiesiogiai plintantys infekciniai, toksiški, imunoaktyvūs, metaboliniai ir kiti patogeniški produktai. infekcijos dėmesio.

Manoma, kad tonzilinės židinio infekcijos bruožas yra pažeidimo mikrofloros savybės, kurios vaidina svarbų vaidmenį intoksikacijoje ir toksiškos alerginės reakcijos formavime organizme, o tai lemia lėtinio tonzilito komplikacijų pobūdį ir sunkumą. Tarp visų mikroorganizmų, randamų lėtiniuose tonzilituose ir augančiuose kriptuose, tik B-hemoliziniai ir tam tikru mastu ekologiškesni streptokokai gali sukurti infekcinį centrą, kuris yra agresyvus tolimiems organams. V-hemolizinis streptokokas ir jo metaboliniai produktai yra tropiniai atskiriems organams: širdis, sąnariai, meningės - ir yra glaudžiai susiję su visa organizmo imunine sistema. Kita mikroflora tonzilių kriptuose laikoma kartu.

Lėtinio tonzilito patogenezėje svarbų vaidmenį vaidina apsaugos mechanizmo pažeidimai, ribojantys uždegimo fokusą. Kai barjerinė funkcija yra iš dalies arba visiškai prarasta, uždegimo dėmesys tampa infekcijos įėjimo vartais, o tada tam tikrų organų ir sistemų pažeidimai priklauso nuo viso organizmo ir atskirų organų ir sistemų reaktyvių savybių.

Kalbant apie lėtinio tonzilito patogenezę, taip pat svarbu pažymėti, kad natūralus palatino tonzilių vaidmuo formuojant imunitetą yra visiškai iškreiptas, nes lėtiniuose tonzilių uždegimuose susidaro nauji antigenai, turintys patologinių baltymų kompleksų (virulentinių mikrobų, endo- ir eksotoksinų, audinių naikinimo produktų ir mikrobų) įtaką. ląstelės ir tt), kuris sukelia autoantikūnų susidarymą prieš savo audinius.

Lėtinio tonzilito klinika

Klinikinis lėtinio tonzilito vaizdas pasižymi krūtinės anginos pasikartojimu, dažniau 2-3 kartus per metus, dažnai kartą per kelerius metus, ir tik 3-4% anginos sergančių pacientų neegzistuoja. Kitai etiologijai (ne kaip lėtinio tonzilito paūmėjimui) pasireiškia angina, kuriai būdingas jų pasikartojimo nebuvimas.

Lėtinio tonzilito atveju pastebimi vidutinio sunkumo bendrojo apsinuodijimo simptomai, pvz., Periodinė ar pastovi mažos kūno temperatūra, prakaitavimas, nuovargis, įskaitant psichinį, miego sutrikimą, vidutinį galvos svaigimą ir galvos skausmą, apetito praradimas ir kt.

Lėtinis tonzilitas dažnai sukelia kitas ligas arba jas blogina. Daugelis pastaraisiais dešimtmečiais atliktų tyrimų patvirtina lėtinio tonzilito susiejimą su reumatu, poliartritu, ūminiu ir lėtiniu glomerulonefritu, sepsiu, sisteminėmis ligomis, hipofizės ir antinksčių žievės disfunkcija, neurologinėmis ligomis, ūminėmis ir lėtinėmis bronchopulmoninės sistemos ligomis ir pan.

Taigi, lėtinio tonzilito klinikinio vaizdo pagrindas yra simptomų kompleksas, susijęs su lėtinės infekcijos židinių formavimuisi tonzilėse.

Lėtinio tonzilito diagnostika

Fizinis patikrinimas

Toksiška alerginė forma visada lydi regioninį limfadenitą - limfmazgių padidėjimą apatinės dalies kampuose ir prieš sternocleidomastoidą. Kartu su padidėjusiais limfmazgiais būtina atkreipti dėmesį į jų skausmą dėl palpacijos, o tai rodo jų dalyvavimą toksiškame alerginiame procese. Žinoma, dėl klinikinio įvertinimo šiame regione būtina išskirti kitus infekcijos židinius (dantyse, dantenose, žarnose, žarnose ir pan.).

Lėtinė židinio infekcija tonzilėse dėl lokalizacijos, limfogeninių ir kitų ryšių su organais ir gyvybės palaikymo sistemomis, infekcijos pobūdis (B-hemolizinis streptokokas ir tt) visuomet turi toksišką alerginį poveikį visam kūnui ir nuolat sukelia komplikacijų grėsmę vietos ir įprastų ligų. Atsižvelgiant į tai, norint nustatyti lėtinio tonzilito diagnozę, būtina nustatyti ir įvertinti paciento bendras ligas.

Laboratoriniai tyrimai

Būtina atlikti klinikinį kraujo tyrimą, paimti tepinėlį nuo tonzilių paviršiaus, kad nustatytumėte mikroflorą. Instrumentinės studijos

Pharyngoscopic požymiai lėtinis tonzilitas yra uždegiminiai pokyčiai palatino arkos. Patikimas lėtinio tonzilito požymis yra pūlingas tonzilių kriptų turinys, kuris išsiskiria, kai mentelė spaudžia amygdalą per priekinę palatino arkos dalį. Jis gali būti daugiau ar mažiau skystas, kartais nelygus, eismo kamščių, drumstas, gelsvas, gausus ar ribotas. Palatinos tonzilės su lėtiniu tonzilitu vaikams paprastai yra didelės rožinės arba raudonos spalvos su laisvu paviršiumi, suaugusiems - dažniau nei vidutinio dydžio arba mažos (netgi paslėptos už rankų), su lygiu šviesiai ar cianoziu paviršiumi ir išplėstais viršutiniais tarpais.

Likusieji faryngoskopiniai lėtinio tonzilito požymiai yra daugiau ar mažiau ryškūs, jie yra antriniai ir gali būti aptikti ne tik lėtiniu tonzilitu, bet ir kituose burnos ertmės uždegiminiuose procesuose, ryklės ir paranasalinės sinusų metu. Kai kuriais atvejais jums gali prireikti EKG, rentgeno spindulių. Diferencinė diagnostika

Diferencinėje diagnozėje reikia nepamiršti, kad kai kurie vietiniai ir bendri lėtinio tonzilito požymiai gali atsirasti dėl kitų infekcijos židinių, tokių kaip faringitas, dantenų uždegimas ir dantų ėduonis.

Lėtinio tonzilito gydymas

Narkotikų gydymas

Paskirti centimetro bangų terapijos aparatą „Ray-2“, „Ray-3“ arba ultragarsu naudodami „LOR-1A“, „LOR-3“, „UZT-13-01-L“. Atskirame kurse atliekami tonzilių ultravioletiniai spinduliai. Tuo pačiu metu regioniniams limfmazgiams skiriamos 10 UHF sesijų.

Taip pat taikykite magnetinių laukų poveikį tonziliams, naudodamiesi aparatu „Pole-1“, kuris prisideda prie antikūnų susidarymo tonzilėse ir nespecifinio atsparumo veiksnių.

Kartu su kitais fizikiniais metodais naudojami aerozoliai ir elektriniai aerozoliai su biologiškai aktyviais preparatais: Kalanchoe sultys, 3% vandeninio alkoholio propolio emulsija, kuri pagerina tonzilių barjerines funkcijas ir turi baktericidinį poveikį. Mažos energijos helio-neono lazerinės sistemos taip pat naudojamos raudonųjų ir infraraudonųjų spindulių diapazone ir mažo intensyvumo nesuderinamuose raudonųjų šviesų įrenginiuose („LG-38“, „LG-52“, „Yagoda“ ir tt).

Narkotikų gydymas

Paprastai ligos forma konservatyvus gydymas atliekamas 1–2 metus 10 dienų kursuose. Jei vietiniai simptomai yra silpnai gydomi arba pasireiškia pablogėjimas (krūtinės angina), galite pakartoti gydymą. Tačiau akivaizdu, kad nėra akivaizdžių pagerėjimo požymių ir ypač kartojamų gerklės gerklų šalinimo.

Toksiškos alerginės formos I laipsnio lėtinio tonzilito atveju konservatyvus gydymas neturėtų būti atidėtas, jei nepastebėta reikšmingo pagerėjimo. Toksiškos II alerginės formos lėtinio tonzilito laipsnis yra pavojingas dėl greito progresavimo ir negrįžtamo poveikio.

Gydymas turėtų prasidėti nuo burnos, nosies ir paranasinių sinusų, ryklės ir kt. Reabilitacijos. Remiantis indikacijomis, reikia stiprinti gydymą (vitaminai, fizioterapija, imunostimuliuojanti terapija, desensibilizacija).

Labiausiai paplitęs konservatyvus lėtinio tonzilito gydymo metodas yra plaktų plitimas tonzilėse pagal N.V. Whitehead skirtingi tirpalai (sulfacetamidas, kalio permanganatas, Miramistin *. Askorbo rūgštis ir kt.), Taip pat imunostimuliuojančios medžiagos: levamizolis, interferonas, lizocimas ir kt. Gydymo kursą sudaro 10 plovimo procedūrų, dažniausiai viršutinės ir vidurinės spragų. Manoma, kad „Cliff“ ir „Tonsillor“ instrumentais yra efektyviau plauti neigiamu slėgiu. Tada tonzilių paviršius tepamas Lugolio tirpalu arba 5% kolargolio tirpalu *.

Su palankiais rezultatais konservatyvios terapijos kursai vyksta 2-3 kartus per metus. Konservatyvus lėtinio tonzilito gydymas naudojamas tik kaip paliatyvus metodas. Galima išgydyti lėtinį tonzilitą tik dėl visiško chroniško infekcijos fokuso pašalinimo per dvišales tonzilektomijas.

Chirurginis gydymas

Chirurginis gydymas (tonzilektomija) atliekamas neveiksmingu konservatyvios terapijos ir toksinės-alerginės II formos lėtinio tonzilito laipsniu.

Prognozė Prognozė paprastai yra palanki.

Laura (otolaringologai) Maskvoje

Sergeeva Alla Petrovna

Priėmimo kaina: 2000 m 1300 patrinkite.

Užsisakykite susitikimą su 700 rublių nuolaida. Paspaudę „Atlikti paskyrimą“, sutinkate su naudotojo sutarties sąlygomis ir sutinkate su asmens duomenų tvarkymu. Karavaeva Olga Juryevna

Priėmimo kaina: 1500 975 patrinkite.

Susitarkite su 525 rublių nuolaida. Paspaudę „Atlikti paskyrimą“, sutinkate su naudotojo sutarties sąlygomis ir sutinkate su asmens duomenų tvarkymu. Chudak Olga Vladimirovna

Priėmimo kaina: 1700 m 1105 patrinkite.

Paskirti 595 rublių nuolaidą. Paspaudę „Atlikti paskyrimą“, sutinkate su naudotojo sutarties sąlygomis ir sutinkate su asmens duomenų tvarkymu. Laura (otolaringologai) Maskvoje